Veiksmingiausi osteoporozės vaistai: kaip pasirinkti saugų ir efektyvų gydymą

Įžanga

Osteoporozė tyliai silpnina kaulus, kol vieną dieną lūžis pakeičia kasdienybę. Gera žinia – turime veiksmingų vaistų, kurie realiai mažina lūžių riziką ir padeda išsaugoti nepriklausomybę.

Šiame vadove aiškiai ir praktiškai apžvelgiami geriausi osteoporozės vaistai, kaip juos parinkti pagal riziką, kokių šalutinių poveikių tikėtis, ką keisti mityboje ir gyvenimo būde bei kaip sekti pažangą. Informacija pateikiama suprantamai ir remiasi patikimais klinikiniais įrodymais. Tai nėra asmeninė medicininė konsultacija – sprendimus priimkite kartu su gydytoju.

Kas yra osteoporozė ir kaip ji diagnozuojama

Osteoporozė – sisteminė kaulų liga, kuriai būdingas mažėjantis kaulų mineralų tankis ir mikroarchitektūros silpnėjimas. Dėl to kaulai tampa trapūs ir dažniau lūžta, net po menkos traumos. Tipiniai lūžiai – stuburo slankstelių, šlaunikaulio kaklo, riešo.

Dažniausi rizikos veiksniai

• Amžius (ypač >50 m.), moterys po menopauzės
• Ankstyva menopauzė arba ilgalaikė amenorėja
• Mažas kūno svoris ar greitas svorio netekimas
• Ilgalaikis gliukokortikoidų vartojimas (pvz., prednizolonas ≥3 mėn.)
• Rūkymas, gausus alkoholio vartojimas
• Mažas kalcio ir vitamino D suvartojimas, saulės trūkumas
• Mažas fizinis aktyvumas, ypač jėgos ir pusiausvyros treniruočių stoka
• Genetinis polinkis, buvę lūžiai, tam tikros ligos (pvz., reumatoidinis artritas, skydliaukės ar prieskydinių liaukų sutrikimai, lėtinis inkstų nepakankamumas, celiakija)

Diagnostika: ką svarbu žinoti

• Kaulų mineralų tankio tyrimas (DXA) – auksinis standartas. T balas ≤ −2,5 reiškia osteoporozę; nuo −1,0 iki −2,4 – osteopeniją.
• Lūžio rizikos skaičiuoklė (FRAX) padeda įvertinti 10 m. pagrindinių osteoporozinių lūžių ir klubo lūžio riziką, įtraukiant amžių, svorį, buvusius lūžius, rūkymą, steroidus ir kt.
• Laboratoriniai tyrimai – vitaminas D (25(OH)D), kalcis, kreatininas (inkstų funkcija), skydliaukės funkcija; pagal situaciją – celiakijos, prieskydinių liaukų tyrimai.
• Jau įvykęs mažos energijos lūžis (ypač slankstelio ar šlaunikaulio) dažnai reiškia, kad gydymą reikėtų pradėti nelaukiant papildomų tyrimų.

Kodėl osteoporozę verta gydyti vaistais

Negydant osteoporozės, didėja pakartotinių lūžių, skausmo, laikysenos pakitimų, ūgio mažėjimo, priklausomybės nuo slaugos rizika. Lūžiai, ypač šlaunikaulio kaklo, siejami su didesniu mirštamumu ir gyvenimo kokybės praradimu.

Vaistai mažina lūžių riziką: – Bisfosfonatai įrodyta iki maždaug 40–50 % sumažina stuburo lūžių ir iki ~20–40 % – klubo lūžių riziką. – Denosumabas, anaboliniai vaistai (teriparatidas, romosozumabas) taip pat reikšmingai mažina stuburo ir ne stuburo lūžius, ypač didelės ir labai didelės rizikos pacientams. – Mitybos korekcija ir fizinis aktyvumas sustiprina vaistų poveikį, bet vieni dažniausiai nėra pakankami vidutinės ar didesnės rizikos atvejais.

Svarbu pradėti laiku. Kuo greičiau stabilizuojame kaulų apykaitą, tuo greičiau mažėja lūžių rizika.

Kaip parinkti gydymą – praktiškos gairės

Nėra vieno „geriausio“ vaisto visiems. Sprendimas priklauso nuo lūžių rizikos, anamnezės, gretutinių ligų, toleravimo, inkstų funkcijos ir paciento prioritetų.

Rizikos kategorijos ir siūloma strategija

• Maža rizika (osteopenija, be lūžių, FRAX žemas): gyvenimo būdo korekcijos, mityba, kalcis ir vitaminas D, kritimų prevencija; pakartotinis vertinimas po 1–2 metų.
• Vidutinė rizika (osteopenija su papildomais rizikos veiksniais, FRAX vidutinis): dažniausiai pradedami geriamieji bisfosfonatai arba pasirinktinai – zoledrono rūgšties infuzija kasmet.
• Didelė rizika (T ≤ −2,5 arba patvirtintas osteoporozinis lūžis): pirmos eilės – bisfosfonatai arba denosumabas; jei yra kontraindikacijų ar vartojimo sunkumų – infuziniai variantai ar denosumabas.
• Labai didelė rizika (kelios lūžių lokalizacijos, nesenas lūžis, T < −3,0, lūžiai vartojant gydymą): pradėti nuo anabolinio gydymo (teriparatidas/abaloparatidas ar romosozumabas), po to pereiti prie antiresorptinio palaikymo (bisfosfonatas arba denosumabas).

Specialios situacijos: – Gliukokortikoidų vartojimas: gydymą pradėti anksti, dažnai renkantis zoledrono rūgštį, denosumabą arba anaboliką, atsižvelgiant į riziką. – Sunki refliukso ar stemplės patologija: vengti geriamų bisfosfonatų – rinktis infuzijas arba denosumabą. – Sumažėjusi inkstų funkcija: denosumabas gali būti tinkamas, tačiau būtina koreguoti vitamino D ir kalcio balansą; kai kurie bisfosfonatai netinka esant stipriam inkstų funkcijos nepakankamumui. – Šviežias slankstelio lūžis su skausmu: gali būti svarstoma trumpa kalcitonino analgezija; tuo pat metu planuoti pagrindinį gydymą.

Prieš pradedant – kontrolinis sąrašas

• Įvertinkite lūžių riziką (DXA, FRAX, anamnezė)
• Patikrinkite 25(OH)D ir koreguokite trūkumą (dažniausiai siekiama ≥30 ng/ml)
• Įvertinkite kalcio suvartojimą su maistu; jei trūksta, aptarkite papildus
• Patikrinkite inkstų funkciją (ypač planuojant bisfosfonatus)
• Apsilankykite pas odontologą, jei planuojamas ilgesnis antiresorptinis gydymas (dėl žandikaulio osteonekrozės rizikos)
• Aptarkite nėštumą/žindymą (kai kurių vaistų nerekomenduojama)
• Suderinkite planą nutraukimo atvejui (ypač denosumabo – reikalingas perėjimas)

Vaistų nuo osteoporozės grupės: kaip jos veikia, kam tinka ir saugumas

Bisfosfonatai (alendronatas, risedronatas, ibandrono rūgštis, zoledrono rūgštis)

• Kaip veikia: slopina osteoklastų aktyvumą, mažina kaulų rezorbciją ir stabilizuoja kaulo struktūrą.
• Vartojimas: geriamieji (kartą per savaitę ar mėnesį) arba infuziniai (zoledrono rūgštis kartą per 12 mėn.).
• Privalumai: patikrintas efektyvumas, ilga patirtis, infuzijos patogios tiems, kuriems sunku laikytis režimo.
• Svarbios detalės:
• Geriamus bisfosfonatus vartokite ryte, užgerdami pilna stikline vandens, nevalgykite ir negulkite 30–60 min. Tai mažina stemplės dirginimo riziką.
• Galimi šalutiniai reiškiniai: virškinimo sutrikimai, retai – žandikaulio osteonekrozė, netipiniai šlaunikaulio lūžiai (ilgai vartojant).
• „Vaistų atostogos“: po 3–5 metų be lūžių ir esant pagerėjusiems rodikliams galima daryti pertrauką, ypač mažesnės rizikos pacientams. Sprendžia gydytojas.
• Netinka esant ryškiam inkstų funkcijos nepakankamumui (pagal vaisto charakteristikas).

Denosumabas

• Kaip veikia: RANKL inhibitorius – lėtina osteoklastų brendimą ir aktyvumą, stipriai mažina kaulų rezorbciją.
• Vartojimas: poodinės injekcijos kas 6 mėnesius.
• Privalumai: efektyvus stuburo, šlaunikaulio ir kitų ne stuburo lūžių profilaktikai; tinka esant prastai tablečių tolerancijai.
• Svarbios detalės:
• Nutraukus staiga, galimas „atsokimo“ efektas – staigus kaulų rezorbcijos padidėjimas ir lūžių rizika. Visada suplanuokite perėjimą prie bisfosfonato.
• Galimi reiškiniai: hipokalcemija (ypač esant vitamino D trūkumui ar inkstų nepakankamumui), odos infekcijos, labai retai – žandikaulio osteonekrozė.
• Prieš kiekvieną dozę įsitikinkite, kad pakanka kalcio ir vitamino D.

Selektiniai estrogenų receptorių moduliatoriai (SERMs, pvz., raloksifenas)

• Kaip veikia: veikia estrogenų receptorius kauluose – mažina rezorbciją, ypač stubure.
• Privalumai: mažina slankstelių lūžių riziką; kai kurioms moterims papildomas privalumas – sumažėjusi ER+ krūties vėžio rizika.
• Ribojimai ir rizikos: neturi aiškaus poveikio klubo lūžiams; gali sukelti karščio bangas; didina venų trombozės riziką; netinka po giliųjų venų trombozės ar plaučių embolijos.

Hormonų pakeičiamoji terapija (HPT)

• Kam tinka: simptominėms moterims ankstyvoje postmenopauzėje, kurioms reikia ir simptomų kontrolės, ir kaulų apsaugos.
• Privalumai: mažina kaulų rezorbciją, padeda kontroliuoti menopauzės simptomus.
• Rizikos: galimai didesnė trombozių, insulto, krūties vėžio rizika (priklauso nuo amžiaus, preparato, trukmės). Dažniausiai rekomenduojamos mažiausios veiksmingos dozės trumpesnį laiką, parenkant individualiai.

Anaboliniai vaistai: teriparatidas, abaloparatidas ir romosozumabas

• Kaip veikia:
• Teriparatidas, abaloparatidas – paratiroidinio hormono analogai, skatina naujo kaulo formavimąsi.
• Romosozumabas – sklerostino inhibitorius, didina kaulo formavimą ir kartu slopina rezorbciją.
• Kam tinka: labai didelės rizikos pacientams (daugybiniai lūžiai, labai žemas T balas, neseni lūžiai).
• Vartojimas: teriparatidas/abaloparatidas – kasdienės injekcijos iki 24 mėn.; romosozumabas – kas mėnesį iki 12 mėn.
• Svarbios detalės:
• Po anabolinio kurso būtinas perėjimas prie antiresorptinio vaisto (pvz., bisfosfonato), kad išlaikyti pasiektą kaulų masę.
• Romosozumabo nerekomenduojama skirti netrukus po miokardo infarkto ar insulto.

Kalcitoninas

• Šiandien neskiriamas kaip ilgalaikis osteoporozės gydymas dėl riboto efektyvumo.
• Gali padėti trumpai malšinant skausmą po ūmaus slankstelio lūžio. Pagrindinį gydymą vis tiek reikia suplanuoti.

Stroncio ranelatas

• Veikia dvejopai (skatina formavimąsi ir slopina rezorbciją), tačiau dėl galimų širdies ir kraujagyslių rizikų jo vartojimas ribotas. Svarstomas tik tada, kai kitos alternatyvos netinka ir atidžiai įvertinus riziką.

Papildai: kalcis ir vitaminas D

• Kiek: dažniausiai rekomenduojama 1000–1200 mg kalcio per parą (iš viso – su maistu ir/ar papildais) ir 800–1000 TV vitamino D, ypač vyresnio amžiaus žmonėms. Dozes suderinkite su gydytoju.
• Šaltiniai:
• Kalcis: pieno produktai, sūris, jogurtas, sardinės su kaulais, žalialapės daržovės, kalciu praturtintas augalinis pienas.
• Vitaminas D: saulė (15–20 min. vasarą, atvira oda), riebios žuvys (lašiša, skumbrė), kiaušinių tryniai, praturtinti produktai.
• Patarimai:
• Jei su maistu gaunate pakankamai kalcio, papildų gali nereikėti. Jei trūksta – rinkitės mažesnes dalines dozes (pvz., 500–600 mg du kartus), geriau įsisavinamos su maistu.
• Tikslinė 25(OH)D koncentracija dažniausiai ≥30 ng/ml. Esant trūkumui, prireikia individualaus koregavimo.

Mityba stipriems kaulams: ką dėti į lėkštę

• Daugiau kalcio turinčių produktų:
• Pieno produktai (jei toleruojami), sūriai, kefyras
• Žalialapės (brokoliai, lapiniai kopūstai), sezamo, migdolų pasta
• Sardinės, lašiša su kaulais; praturtinti produktai
• Vitaminas D:
• Riebios žuvys, kiaušinių tryniai, praturtintas pienas ar augalinis pienas
• Saulės šviesa (saugiai, vengiant nudegimų)
• Baltymai:
• Tikslas ~1,0–1,2 g/kg kūno masės per parą, jei nėra kontraindikacijų
• Šaltiniai: ankštiniai, tofu, liesa mėsa, kiaušiniai, jogurtas, riešutai, sėklos
• Kiti mikroelementai:
• Magnis (riešutai, sėklos, pilno grūdo produktai), cinkas (ankštiniai, mėsa), vitaminas K iš daržovių (ypač žalia spalva)
• Ką riboti:
• Druską (perdirbti gaminiai), labai didelius kofeino kiekius, saldžius gazuotus gėrimus (dėl fosfatų), per didelį alkoholį
• Praktinis planas:
• Kiekvieno valgio „branduolys“: baltymų porcija + daržovės + kalcio šaltinis
• Jei nesate tikri dėl kalcio, 1–2 kartus per savaitę įtraukite sardines ar praturtintą augalinį pieną

Pastaba: dėl vitamino K2 ir kitų papildų moksliniai įrodymai mišrūs; jų neskirkite kaip vaistų pakaitalo, nebent rekomendavo gydytojas.

Gyvenimo būdo pokyčiai ir kritimų prevencija

Vaistai veikia geriausiai, kai juos lydi judėjimas, pusiausvyra ir saugi aplinka.

Fiziniai pratimai (3 ašys)

• Jėga: 2–3 k./sav. viso kūno pratimai (svoriai, pasipriešinimo juostos). Stiprina kaulus ir raumenis.
• Smūginiai krūviai (pagal galimybes): vaikščiojimas, lengvas bėgimas, šokis, šiaurietiškas ėjimas. Jei jau yra slankstelio lūžiai ar didelė rizika – rinkitės saugesnius variantus, pasitarkite su kineziterapeutu.
• Pusiausvyra ir laikysena: 3–5 k./sav. (pvz., joga, taiči, vienos kojos stovėsena). Mažina kritimų riziką.

Trumpa 15–20 min. rutina (pavyzdys): – 5 min. greitas ėjimas – 2 x 10 pritūpimų, 2 x 10 atsispaudimų nuo sienos – 2 x 30 s. dilbių lenta – 3 x 30 s. stovėjimas ant vienos kojos, laikantis už kėdės – 5 min. tempimo pratimai

Kritimų prevencijos kontrolinis sąrašas

• Avalynė su neslystančiu padu, be aukštakulnių
• Šalinamos namų kliūtys: kilimai be fiksavimo, laidai, prastas apšvietimas
• Turėklai laiptuose, turimos rankenos vonioje/duše
• Regėjimo patikra, klausos aparatai (jei reikia)
• Vaistų peržiūra su gydytoju (raminantys, migdomieji, kraujospūdį mažinantys – gali didinti kritimų riziką)
• Vitaminas D korekcija (siejamas su raumenų funkcija)
• Rūkymo atsisakymas ir saikingas alkoholio vartojimas

Stebėsena, gydymo trukmė ir lūkesčiai

• Kada tikėtis pokyčių: kaulų apykaita keičiasi per kelis mėnesius, lūžių rizika mažėja pirmaisiais gydymo metais. Esminį poveikį vertinkite 12–24 mėn. laikotarpiu.
• DXA kartojimas: kas 1–2 metus toje pačioje laboratorijoje, tuo pačiu aparatu, kad palyginimas būtų patikimas.
• Kaulų apykaitos žymenys (pagal poreikį): P1NP (formavimas) ir CTX (rezorbcija) padeda įvertinti, ar gydymas veikia ir ar laikomasi režimo.
• Gydymo trukmė: dažnai 3–5 m. (bisfosfonatai), po to – peržiūra ir galimos „atostogos“; denosumabas neturi „atostogų“ – nutraukiant reikalingas perėjimas. Anabolinių vaistų trukmė ribota (12–24 mėn.), po to – palaikymas antiresorptiniu vaistu.
• Kai įvyksta lūžis gydymo metu: tai signalas pervertinti riziką ir strategiją (daznai perėjimas iš antiresorptinio į anabolinį arba pridėti kitą taktiką).

Administraciniai ir praktiniai aspektai: – Kompensavimas ir prieinamumas gali skirtis; aptarkite su gydytoju dėl siuntimo, indikacijų ir kompensavimo kriterijų. – Asmeninis prioritetas: kartais pasirinkimą lemia pageidaujama forma (tabletės, infuzija, injekcija), kelionių planai, gretutinės ligos.

DUK (Dažniausiai užduodami klausimai)

Ar vitaminai gali pakeisti vaistus nuo osteoporozės?

Ne, jei rizika vidutinė ar didesnė. Kalcis ir vitaminas D yra būtinas pagrindas, bet jie nepasižymi pakankamu lūžių rizikos mažinimu kaip monoterapija. Vaistai reikalingi kaulo apykaitai stabilizuoti.

Kiek laiko reikės vartoti vaistus?

Dažniausiai ne trumpiau kaip 3–5 metus, po to atliekama peržiūra. Anaboliniai vaistai vartojami ribotą laiką (12–24 mėn.), po jų būtina palaikomoji antiresorptinė terapija. Denosumabo nutraukti be perėjimo negalima.

Kas geriau: denosumabas ar bisfosfonatai?

Abu veiksmingi. Pasirinkimą lemia individuali rizika, inkstų funkcija, toleravimas, patogumas. Denosumabą lengva vartoti, tačiau nutraukus reikia perėjimo. Bisfosfonatai tinka daugumai ir leidžia planuoti „atostogas“.

Ar osteoporozė būdinga tik moterims?

Ne. Vyrai taip pat serga, ypač vyresniame amžiuje ar vartodami gliukokortikoidus, esant hipogonadizmui, lėtiniams susirgimams. Diagnostika ir gydymo principai panašūs.

Ką daryti, jei pamiršau denosumabo injekciją?

Kreipkitės į gydytoją kuo greičiau. Ilgas delsimas didina „atsokimo“ riziką. Gydytojas parinks artimiausią datą ir, jei reikės, suplanuos perėjimą.

Esminės įžvalgos ir konkretūs veiksmai

• Neatidėliokite: jei buvote patyrę mažos energijos lūžį arba T balas ≤ −2,5, aptarkite gydymo pradžią dabar.
• Pasiruoškite vizitui: turėkite DXA, FRAX įvertį, vitamino D ir kalcio tyrimus, vaistų sąrašą.
• Sutarkite tikslą: aiškus planas 12–24 mėn. (vaistai + mityba + judėjimas + kritimų prevencija) su numatytu kontrolės laiku.
• Raskite jums tinkamą formą: jei tabletės kelia diskomfortą – svarstykite infuzijas ar injekcijas. Svarbiausia – nuoseklus laikymasis.
• Nepamirškite perėjimo: denosumabą nutrauksite tik su gydytojo suderintu perėjimu prie bisfosfonato; anabolinį gydymą visuomet sekite antiresorptiku.

Pastabos dėl patikimumo ir šaltinių

• Klinikinės rekomendacijos remiasi tarptautinėmis gairėmis ir dideliais tyrimais, kuriuos rengia patikimos institucijos, tokios kaip Europos osteoporozės ir sarkopenijos draugija, Pasaulio sveikatos organizacijos remiami konsensusai bei universitetų klinikų publikacijos.
• Pagrindinės įžvalgos: antiresorptiniai vaistai (bisfosfonatai, denosumabas) ir anaboliniai vaistai (teriparatidas, romosozumabas) mažina lūžių riziką; veiksmingiausia – derinti vaistus su mityba, judėjimu ir kritimų prevencija; gydymas turi būti individualizuotas pagal riziką ir gretutines būkles.

Informacija šiame vadove yra bendro pobūdžio ir nepakeičia gydytojo konsultacijos. Dėl tikslaus gydymo plano, dozių ir stebėsenos kreipkitės į savo gydytoją arba gydytoją endokrinologą/reumatologą/gerontologą.

Daugiau įžvalgų rasite Aspektas.lt

Turite pastebėjimų ar minčių? Palikite komentarą – man įdomu išgirsti jūsų nuomonę!

Jeigu patiko šis straipsnis, kviečiu naršyti daugiau temų Aspektas.lt svetainėje. Čia rasite straipsnių apie sveikatą, patarimus kasdienai, aktualijas ir dar daugiau.

Ačiū, kad skaitote. Linkiu jums šviesios ir įkvepiančios dienos!